Num d'ordine 6
L'anno mille ottocento quaranta il dì undici del mese di Marzo alle ore ventidue d'Italia avanti a noi Taddeo Castracane secondo eletto ed ufficiale dello stato civile del Comune di Fallo Distretto di Lanciano Provincia di Abruzzo Citeriore sono comparsi Agostino Mariano di anni cinquanta di professione contadino regnicolo, domiciliato nel predetto Comune strada la porta, vicino del defunto e Marco D'appollonio di anni trentanove di professione contadino regnicolo, domiciliato nel Comune medesimo altro vicino del defunto i quali han dichiarato, che nel giorno undici del mese di Marzo anno Corrente alle ore ventuno d'Italia è mort nel domicilio Materno Don Olindo de Lollis nato in questo stesso Comune di professione accolito già domiciliato nel Comune medesimo strada la porta figlio del fù Don Nicola de Lollis di professione Medico Cerusico già domiciliato nello stesso Comune e di Donna Maria de Lollis donna di casa domiciliata nel sudetto Comune strada c.s.
Per esecuzione della legge ci siamo trasferiti insieme coi detti testimonj presso la persona defunta , e ne abbiamo riconosciuto la sua effettiva morte. Abbiamo indi formato il presente atto , che abbiamo inscritto sopra i due registri , e datane lettura ai dichiaranti , si è nel giorno , mese , ed anno come sopra , segnato da noi
